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                  《眼科新進展》  2023年7期 562-564   出版日期:2023-07-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
                  COVID-19相關急性黃斑神經視網膜病變的眼底影像學特征


                  急性黃斑神經視網膜病變(AMN)是由Bos等[1]于1975年首次提出的一種罕見的黃斑疾病,主要影響患者黃斑區外層視網膜,臨床表現為單眼或雙眼中心或旁中心暗點,可伴有輕度視力下降。AMN患者眼底黃斑中心旁會出現圓形、類圓形或楔形、花瓣樣病灶。AMN的病因較多,已報道的主要有口服避孕藥、病毒感染、應用腎上腺素、頭部外傷、休克、低血壓、新冠病毒疫苗注射、白血病化學治療等[1-7]。目前國內外關于新型冠狀病毒感染(COVID-19)相關AMN的報道較少,且多為個案報道。本研究觀察了6例(12眼)COVID-19相關AMN患者的眼底影像學特征,現將結果報告如下。
                  1 資料與方法 
                  1.1 一般資料
                  回顧性研究。選取2022年12月20日至2023年1月3日于我院就診的COVID-19相關AMN患者6例(12眼)作為研究對象;其中男2例,女4例;發病年齡21~49(33.0±10.0)歲。參照Fawzi等[5]的診斷標準,入選患者符合以下條件:(1)有急性中心或旁中心暗影病史,伴或不伴視力下降;(2)熒光素眼底血管造影(FFA)未見異常;(3)近紅外眼底照相顯示患者黃斑區弱反射病灶;(4)OCT檢查顯示外核層及外叢狀層出現局灶點片狀高反射,且與近紅外眼底照相黃斑區弱反射病灶范圍相符;(5)COVID-19檢測陽性。本研究嚴格遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學原則,患者均簽訂知情同意書,且通過本院倫理委員會審查。
                  1.2 臨床檢查
                  患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓和裂隙燈檢查;采用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后,行間接眼底鏡或90 D前置鏡檢查眼底;采用日本KOWA眼底照相儀拍攝眼底彩照,德國Heidelberg公司HRA2診斷儀行近紅外眼底照相、FFA(造影檢查前均行皮試)和OCT檢查,美國Optovue光學相干斷層掃描儀行OCTA檢查。綜合患者的眼底彩照、近紅外眼底照相、FFA、OCT和OCTA檢查結果,分析COVID-19相關AMN患者眼底影像學特征。
                  2 結果
                  6例患者感染COVID-19后均出現高熱,發熱后2~4(2.8±0.7)d,出現單眼或雙眼中心或旁中心暗點,或伴有視力下降。就診時,BCVA 為0.60±0.24,眼壓均位于正常范圍,雙眼眼前節均未見明顯異常。
                  眼底彩照檢查結果顯示:眼底正常4眼,黃斑區色素紊亂呈楔形病灶1眼,黃斑區反光消失且局部變暗7眼。近紅外眼底照相檢查結果顯示:所有患眼均表現為黃斑周邊局灶性弱反射病灶,其中7眼弱反射病灶位于黃斑中心凹,5眼位于黃斑中心凹偏鼻側。FFA檢查結果顯示:所有患眼視網膜未見異常熒光。OCT檢查結果顯示:所有患眼外核層及外叢狀層出現點片狀高反射病灶,局部橢圓體帶缺損、連續性中斷。OCTA檢查結果顯示:2眼出現視網膜深層毛細血管血流密度降低,enface OCT顯示對應位置呈高反射(圖1)。



                  3 討論
                  AMN是一種罕見的視網膜黃斑病變,通常臨床表現為單眼或雙眼突發性旁中心暗點,伴有或不伴有視力下降,主要見于年輕女性[6]。自1975年首次報道以來,其發病機制尚不明確。既往文獻報道,大多數病例歸因于初始流感樣疾病,但迄今為止尚未確定與流感相關的具體證據[7]。
                  COVID-19常伴有各種眼部表現,最常見的眼部并發癥是結膜炎,發病率高達33.3%[8]。與之相關的視網膜血管病變和神經病變的報道也越來越多[9-11],包括視網膜靜脈阻塞、視網膜血管炎、視神經炎及AMN等。本組AMN患者均有COVID-19感染病史,發病前均有高熱,可能為其發病誘因。
                  在17例與COVID-19相關AMN的個案報道中,患者年齡為12~71歲(平均年齡25.2歲)[12-17],這與本研究基本相符,發病年齡均為中青年。臨床主要癥狀表現為單眼或雙眼出現一個或多個旁中心暗點,伴有或不伴視力下降。典型的眼底表現為黃斑區視網膜邊界清晰的楔形暗色病灶,尖端指向中心凹。但很多病例眼底改變不明顯,僅僅表現為黃斑區視網膜表面不規則反光,而行FFA檢查也不易發現異常,這就導致很多病例出現誤診或漏診。臨床上可以根據典型的近紅外眼底照相和OCT檢查以明確診斷。近紅外眼底照相能清晰顯示病灶的外觀呈典型的低反射病灶。OCT檢查結果可見外核層及外叢狀層出現點片狀高反射病灶,局部橢圓體帶缺損、連續性中斷。這提示病變位于神經視網膜的光感受器細胞層,病變發展可進一步影響內層視網膜。OCTA可以明確顯示視網膜血管層次,可見AMN患者對應病灶處視網膜深層毛細血管血流密度降低。
                  病毒引起AMN的確切機制仍不完全清楚,有不同的發病機制假說,包括凝血異常、過度炎癥和免疫失調。已知COVID-19是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的,該病毒的主要受體是血管緊張素轉換酶2(ACE-2)。有研究人員對人眼進行免疫組織化學檢測顯示,睫狀體、脈絡膜、視網膜和視網膜色素上皮等組織ACE-2受體表達升高[18]。事實上,在一些死于COVID-19的患者視網膜中人們發現了SARS-CoV-2 RNA[19],從而說明了視網膜細胞也不可避免的受累。研究表明,ACE-2介導SARS-CoV-2感染人體細胞后,可促炎和引起高凝反應,導致患者出現凝血障礙以及纖維蛋白原降解產物增加,從而導致組織缺血[20],進而患者出現多種全身性并發癥,包括呼吸衰竭、心肌梗死、深靜脈血栓栓塞、發病率和死亡率極高的腦血管病變等[21]。已知AMN發生與視網膜深層毛細血管缺血密切相關[2],這進一步揭示了COVID-19和AMN可能存在著某種聯系。在一項COVID-19相關OCTA檢查的對比實驗中,與對照組相比,COVID-19感染后受試者的視網膜血管密度發生改變,所有黃斑區的血管密度均顯著降低[22]。這與我們觀察到的情況相符,在OCTA檢查中2眼出現視網膜深層毛細血管血流密度降低,我們推測內皮損傷和ACE-2的異常高表達可導致患眼呈現高凝狀態,隨后發生血栓性微血管病,這均能促使視網膜深層毛細血管缺血,從而引發AMN。而OCTA可以檢測到SARS-CoV-2感染后患者視網膜微血管的變化,有助于判斷臨床無癥狀患者視網膜微血管損傷情況。這種無創成像技術是否可以作為全身血管功能障礙的有效標志,從而間接反映多器官功能障礙時發生的全身血管損害情況,需要更多的病例和多中心的研究進行驗證。
                  4 結論
                  本研究結果表明,COVID-19及其高熱可能為AMN的發病誘因。COVID-19相關AMN的眼底影像學特征表現為近紅外眼底照相示患眼均表現為黃斑周邊局灶性弱反射病灶,OCT檢查示患眼外核層及外叢狀層出現點片狀高反射病灶,局部橢圓體帶缺損、連續性中斷,OCTA檢查示患眼視網膜深層毛細血管血流密度降低。我們建議對所有出現視覺障礙的COVID-19患者均應行全面的眼底檢查,包括近紅外眼底照相和黃斑OCT、OCTA等檢查,以期早發現早治療。本研究尚存不足之處:(1)樣本量少;(2)OCTA未對黃斑區深層毛細血管血流密度減低區的面積進行量化和分析。今后尚需加大樣本量及進行更深入的研究。
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