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                  《眼科新進展》  2023年7期 558-561   出版日期:2023-07-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
                  超高度近視患者后鞏膜加固術后眼底形態的變化


                  流行病學調查顯示,全世界近視發病率呈逐年增長趨勢,近視眼已成為全球共同關注的公共衛生問題[1]。隨著近視患病率的升高,高度近視、超高度近視、病理性近視患病率也隨之增加。高度近視進展到超高度近視、病理性近視,會導致患者眼球過度增長,視功能下降。因此,超高度近視(含病理性近視)已成為目前主要的致盲原因之一[2],是防盲的主要防范對象。目前,人們對超高度近視進展的病因尚不清楚,但可以明確的是,超高度近視進展的臨床主要特征是眼軸不斷變長,如何控制眼軸過度增長成為臨床研究的方向。研究顯示,后鞏膜加固術能有效控制眼軸的增長,其有效性和安全性已得到證實[3-5]。然而,后鞏膜加固術后患者眼底形態如何變化尚無定論。隨著掃頻光學相干斷層掃描(OCT)技術的應用[6],人們能獲得包括脈絡膜、鞏膜和部分視神經的組織結構圖[7-8]。此外,隨著3D成像技術的發展,人們對眼底形態、后鞏膜形態的研究更加便捷[9-11]。本研究通過掃頻OCT探討超高度近視患者行后鞏膜加固術后眼底形態的變化。
                  1 資料與方法 
                  1.1 一般資料
                  選取2016年5月至2017年8月南昌市第一醫院眼科醫院收治的行后鞏膜加固術的超高度近視患者11例21眼作為研究對象,其中男4例7眼,女7例14眼;年齡13~40(25.0±9.9)歲;最佳矯正視力(BCVA)(logMAR)3.7~5.0(4.68±0.28);眼軸長度27.00~33.33(29.99±2.17)mm;末次隨訪時間24~39(30.0±5.5)個月。21眼中,Ⅰ型或者Ⅱ型后鞏膜形態18眼,Ⅲ型后鞏膜形態2眼,Ⅸ型后鞏膜形態1眼;近視性黃斑病變C1類9眼、C2類9眼、C3類2眼、C4類1眼。本研究獲得我院倫理委員會批準,并遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學原則,患者均知情并簽署知情同意書。
                  1.2 納入和排除標準
                  納入標準:(1)病理性超高度近視,診斷標準參照參考文獻[12],出現C2或以上近視性視網膜病變者界定為病理性近視;(2)青少年進展速度快的進行性超高度近視,年齡≥18歲,每年經睫狀肌麻痹驗光近視眼屈光度加深≥-1.00 D,眼軸長度27.00 mm 以上,父母均為高度近視。排除標準:(1)排除高度近視以外的眼球或眼眶疾;(2)非軸性近視眼及由其他全身因素(如Stickler綜合征)引起的近視。
                  1.3 主要觀察指標和隨訪時間
                  主要觀察指標包括:BCVA、眼軸長度、視盤面積、Bruch膜孔面積、γ區長度、中心凹距視盤顳側邊緣距離、視網膜厚度、脈絡膜厚度以及近視性視網膜病變(血管旁病變、視網膜劈裂)情況等。于術后1個月、6個月、12個月、24個月、36個月進行隨訪。
                  1.4 主要指標檢測方法
                  采用散瞳后驗光測出患者BCVA(logMAR),采用IOLMaster(德國Zeiss公司)測量患者眼軸長度。利用TopconDRI-OCT Atlantis(日本Topcon公司)的12 mm×9 mm掃描模式采集OCT圖像,通過自帶分析軟件自動獲取后鞏膜形態、視盤面積、Bruch膜孔面積,視網膜厚度、脈絡膜厚度等數據,并由同一操作員對自動識別的中心凹位置、內界膜、視網膜色素上皮、Bruch膜和脈絡膜鞏膜交界處位置進行核實,必要時進行手動矯正、確認無誤后獲取數據。采用Topcon EX-50(日本Topcon公司)獲取患者以黃斑為中心且包含有完整視盤的眼底像,對患者后極部視網膜病變進行評估[12]。采用OCT-3D圖像和眼底照相進行評估,對照Curtin后鞏膜葡萄腫的10類分類方法[13],將21眼確定為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ型后鞏膜形態眼。
                  1.5 手術方法
                  在術眼顳下方離角膜緣2~3 mm處剪開球結膜、Tenon囊,鈍性分離外直肌和下直肌,選取心胸外科生物補片(北京百仁思公司)制作成的鞏膜條帶放置在外直肌、下直肌、下斜肌附著點與視神經之間(圖1A),兩端分別固定于外直肌上緣顳側及內直肌下緣(圖1B),距角膜緣6 mm外的鞏膜處。間斷縫合球結膜,涂抗生素眼膏,包扎。術后局部使用抗炎藥物預防感染。
                  1.6 統計學方法
                  采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析。連續變量以均數±標準差表示,術前與術后指標比較采用配對樣本t檢驗。檢驗水準:α=0.05。


                  2 結果 
                  2.1 術后視力和眼軸長度
                  21眼術后末次隨訪BCVA(logMAR)為4.2~5.0(4.78±0.26),與術前比較差異無統計學意義(P>0.05);末次隨訪眼軸長度為27.24~33.64(30.49±2.39)mm,與術前相比,術后眼軸增長(0.38±0.34)mm(P<0.05)。
                  2.2 術前及術后末次隨訪視盤面積、Bruch膜孔面積、γ區長度、中心凹距視盤顳側邊緣距離
                  21眼術前及術后末次隨訪視盤面積分別為(2.99±0.96)mm2、(2.84±1.12)mm2P>0.05),Bruch膜孔面積分別為(7.79±6.65)mm2、(8.12±6.76)mm2P>0.05),γ區長度分別為(1.39±0.64)mm、(1.31±0.71)mm(P>0.05),中心凹距視盤顳側邊緣距離分別為(4.59±0.74)mm、(4.57±0.64)mm(P>0.05)。
                  2.3 視網膜和脈絡膜厚度
                  與術前相比,術后末次隨訪21眼ETDRS各區域后極部視網膜厚度和脈絡膜厚度變化差異均無統計學意義(均為P>0.05)(圖2)。


                  2.4 近視性視網膜病變情況
                  術后末次隨訪,21眼中16眼視網膜結構穩定或近視性視網膜病變減輕甚至消失,5眼出現新的近視性視網膜病變或原有病變加重。12眼術前無近視性視網膜病變,其中2眼為Ⅲ型后鞏膜形態,10眼為Ⅰ、Ⅱ型后鞏膜形態;術后10眼未發現近視性視網膜病變,2眼發生近視性視網膜病變。9眼術前有近視性視網膜病變(含有一項以上的血管旁病變,血管旁囊腫6眼、血管旁板層孔4眼、血管旁微皺襞2眼),合并內界膜分離3眼,合并視網膜劈裂2眼、合并脈絡膜空腔2眼;9眼中1眼為Ⅸ型,8眼為Ⅰ、Ⅱ型后鞏膜形態;術后6眼視網膜病變穩定或減輕甚至消失,3眼視網膜病變加重。
                  3 討論
                  多數研究報道后鞏膜加固術能有效控制近視患者眼軸增長,但各文獻報道的眼軸控制程度不一致,其原因可能與不同的手術方式和手術材料有關[14-16]。本研究隨訪的超高度近視眼行后鞏膜加固術后患者眼軸增長(0.38±0.34)mm,與其他研究結果基本一致[17]。通過掃頻OCT測量患者視盤面積和Bruch膜孔面積結果顯示,后鞏膜加固術后眼底視盤面積總體呈縮小趨勢,Bruch膜孔呈擴大趨勢,但γ區的寬度(視盤中心水平線)及中心凹距視盤顳側邊緣距離保持穩定。
                  本組患者行后鞏膜加固術后眼底視網膜厚度、脈絡膜厚度總體變化不明顯。進一步分析發現,視網膜厚度以2環下方變薄程度最大,脈絡膜厚度以2環鼻側變薄程度最大。因此認為,隨著年齡的增大,即使行后鞏膜加固術,眼軸仍呈增長趨勢,視網膜厚度、脈絡膜厚度存在局部區域變薄。
                  本研究21眼中術后末次隨訪16眼視網膜結構穩定或近視性視網膜病變減輕甚至消失,5眼出現新的近視性視網膜病變或原有病變加重。研究發現,20%(1眼)Ⅲ型后鞏膜形態眼術后會出現視盤鼻側視網膜劈裂,推測其與視神經鞘膜的機械牽拉和眼球轉動有關[18]。有人從年齡、眼軸長度進行分析發現,18歲以下、眼軸小于30 mm的75%超高度近視眼隨訪中未發現近視性視網膜病變;18~40歲、眼軸大于30 mm超高度近視眼均出現血管旁囊樣病變,隨訪中60%眼(3眼)出現血管旁囊樣病變減輕,40%合并有脈絡膜空腔眼(2眼)病變加重[19]。因此,年齡大于等于18歲、眼軸大于30 mm、脈絡膜空腔可能是近視性視網膜病變加重的危險因素。
                  4 結論
                  本研究結果表明,超高度近視眼行后鞏膜加固術后眼軸仍處于增長狀態,視盤面積變小,Bruch膜孔面積呈擴大趨勢,后極部視網膜厚度、脈絡膜厚度、近視性視網膜病變總體穩定,表明后鞏膜加固手術能在一定程度上減輕球內牽拉力。
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