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                  《眼科新進展》  2023年7期 542-546   出版日期:2023-07-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
                  高度近視合并白內障患者后鞏膜葡萄腫類型對白內障術后屈光誤差的影響


                  高度近視由于眼軸延長,鞏膜變薄,在眼壓的作用下極易發生后鞏膜葡萄腫(PS)[1]。PS的患病率與年齡的增長和眼軸長度(AL)的延長有關[2-4]。1977年,Curtin[5]首次根據眼底鏡檢查的形態學特征將PS分成10種類型,至今臨床上仍有使用。2014年,Ohno-Matsui[6]使用超廣角眼底照相技術詳細描述了眼部的形態特征,使大范圍的PS可以直觀、全面的成像,并且在傳統的分類基礎上,將PS重新分成6種類型。
                  白內障是高度近視患者的常見并發癥[7]。高度近視合并白內障患者眼底局部解剖結構的變化以及PS位置的不確定性,影響了白內障術前生物學參數的測量和人工晶狀體(IOL)度數計算公式的選擇,已經成為近年來白內障手術醫師共同關注的焦點。隨著儀器的不斷更新,眼球的生物學測量誤差越來越小[8-9],在高度近視合并白內障患者中,目前使用最多的IOL計算公式包括性能最好的第三代公式(Holladay 1和SRK/T)、增加了額外預測變量的Holladay 2和Haigis等第四代公式,以及考慮了不同屈光度IOL之間不同的主平面的新一代Barrett Universal Ⅱ公式。大多數關于高度近視與屈光誤差的研究考慮了AL差異所造成的屈光誤差不同[8,10],然而,PS類型差異引起屈光誤差的研究鮮見報道。曾有研究表明,在高度近視白內障患者中,合并寬黃斑型PS可能是導致術后屈光誤差大的一個重要因素[7]。本研究擬利用超廣角眼底照相技術對PS分型進行改良,并探討不同類型PS對高度近視合并白內障患者行白內障術后屈光誤差的影響。
                  1 資料與方法 
                  1.1 一般資料
                  選取2019年12月至2021年12月同濟大學附屬第十人民醫院行白內障摘除聯合IOL植入手術的高度近視患者97例(97眼)納入研究;颊呒{入標準:(1)AL≥ 26.0 mm且合并PS;(2)能夠積極完成白內障術前檢查及手術;(3)無術中及術后并發癥;(4)完成3個月隨訪。排除標準:(1)術前無法進行PS分型的致密性白內障患者;(2)伴隨不規則角膜散光、青光眼、葡萄膜炎、視網膜脫離、全層黃斑裂孔及其他嚴重眼底病變者;(3)可能影響眼部形態的眼外傷或既往眼部手術史。所有入選患者均知曉本研究目的,并簽署知情同意書。本研究嚴格遵循《赫爾辛基宣言》原則,并通過同濟大學附屬上海市第十人民醫院倫理委員會審核(編號:ChiCTR2000036875)。
                  1.2 分組方法
                  本研究在Ohno-Matsui[6]建立的PS分型標準上加以改良,將PS分成以下3型:寬黃斑型PS、窄黃斑型PS和其他類型PS,分別納入本研究的A組、B組和C組。窄黃斑型PS被定義為黃斑部PS的鼻緣不超過視盤鼻緣;當黃斑部PS的鼻緣位于視盤鼻緣之外時,該眼則被認為是寬黃斑型PS;其他類型PS包括下部PS、視盤周圍PS、鼻部PS和其他未指定的PS類型。所有患者均使用超廣角激光掃描檢眼鏡(Daytona,英國歐堡公司)記錄圖像。所有患者圖像資料均由兩位經驗豐富的醫師獨立閱片分析,兩位醫師意見不一致時由第三位資深眼科醫師裁定。
                  1.3 術前檢查
                  術前均進行眼科常規檢查,包括視力、眼壓、裂隙燈、眼部B超、黃斑部OCT及超廣角激光掃描檢眼鏡檢查。由同一技師使用IOLMaster700(德國ZEISS公司)測量患者的AL、角膜曲率、前房深度。
                  1.4 手術方法
                  所有患者均行常規超聲乳化白內障吸除及一期IOL植入術,所有手術均由同一位經驗豐富的主任醫師完成,術中行3 mm角膜小切口、前囊撕囊,均植入可折疊后房型IOL于囊袋中。
                  1.5 術后檢查
                  術后隨訪3個月,對患者分別行裂隙燈、最佳矯正視力(BCVA)和眼壓檢查,并由同一檢查者對患者進行綜合驗光,獲得患者術后實際屈光度,進一步與IOLMaster 700中自帶的5種公式(Haigis、Holladay1、SRK/T、Holladay2、Barrett Universal Ⅱ)預測的理論屈光度進行比較,計算平均絕對屈光誤差(MAE),MAE為術后實際屈光度與預測理論屈光度差值的絕對值。
                  1.6 統計學方法
                  使用 SPSS 25.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差描述,計數資料采用百分比進行描述。通過 Shapiro-Wilk 檢驗進行數據的正態性檢驗,不同類型PS組間MAE的比較用單因素方差分析,同一類型的PS組內不同公式的MAE比較采用重復測量方差分析,兩兩對比采用LSD檢驗。AL與各公式MAE的關系用Pearson相關性分析。使用 Bland-Altman 法分析高度近視合并白內障患者中各公式的理論屈光度和術后3個月實際屈光度的一致性。檢驗水準:α=0.05。
                  2 結果 
                  2.1 三組患者的臨床資料
                  本研究納入患者97例97眼,其中A組38 眼,B組30眼,C組29眼。三組患者間年齡、角膜曲率、前房深度相比差異均無統計學意義(均為P>0.05),而AL和術后3個月的BCVA(logMAR)三組患者間相比差異均具有統計學意義(均為P<0.05)(表1)。


                  2.2 三組患者不同屈光度計算公式的MAE比較
                  分別對三組患者依據Haigis、Holladay1、SRK/T、Holladay2和Barrett Universal Ⅱ公式計算的術后3個月MAE進行單因素方差分析。結果顯示,依據Barrett Universal Ⅱ公式計算的術后3個月MAE三組患者間相比差異無統計學意義(P=0.533),而依據Haigis、Holladay1、SRK/T、Holladay2公式計算的術后3個月MAE三組患者間相比差異均有統計學意義(均為P<0.05),其中,依據Haigis、Holladay1、SRK/T 、Holladay2公式計算的術后3個月MAE相比,A組與B組、C組患者間差異均有統計學意義(均為P<0.05)(表2)。
                  在A組患者中,依據5種公式計算的術后3個月MAE相比差異有統計學意義(P=0.000)。兩兩比較結果顯示,除依據SRK/T與Haigis公式計算的術后3個月MAE間差異無統計學意義(P>0.05)外,依據其余公式計算的術后3個月MAE兩兩比較差異均有統計學意義(均為P<0.05);其中,依據Barrett Universal Ⅱ公式計算的術后3個月MAE最小,其次是依據Haigis及SRK/T公式,依據Holladay1公式計算的術后3個月MAE最大。在B組患者中,依據Barrett Universal Ⅱ與Holladay1、Haigis與Holladay1、SRK/T與Holladay1、Holladay2與Holladay1公式計算的術后3個月MAE間差異均有統計學意義(均為P<0.05),依據其余公式計算的術后3個月MAE兩兩比較差異均無統計學意義(均為P>0.05);其中,依據Barrett Universal Ⅱ、Haigis、SRK/T和Holladay2公式計算的術后3個月MAE均小于依據Holladay1公式計算的術后3個月MAE。在C組患者中,依據Barrett Universal Ⅱ與Holladay1、Haigis與Holladay1、SRK/T與Holladay1、Holladay2與Holladay1公式計算的術后3個月MAE相比差異均有統計學意義(均為P<0.05),依據其余公式計算的術后3個月MAE兩兩比較差異均無統計學意義(均為P>0.05);其中,依據Barrett Universal Ⅱ、Haigis、SRK/T和Holladay2公式計算的術后3個月MAE均小于依據Holladay1公式計算的術后3個月MAE。



                  2.3 不同公式術后MAE與AL的相關性分析
                  Pearson相關性分析結果顯示,依據Haigis、Holladay1、SRK/T、Holladay2公式計算的術后3個月MAE與AL均呈正相關(r=0.33、0.58、0.26、0.58,均為P<0.05),而依據Barrett Universal Ⅱ公式計算的術后3個月MAE與AL無相關性(r=-0.04,P>0.05)。
                  2.4 術后實際屈光度與預測理論屈光度的一致性比較 Bland-Altman分析結果顯示,Barrett Universal Ⅱ公式對應的預測理論屈光度與術后3個月實際屈光度最為接近(圖1)。


                  3 討論 
                  本研究分析了高度近視合并白內障患者不同類型PS對術后MAE的影響,并探討了不同IOL計算公式在不同類型PS的高度近視合并白內障患者屈光誤差計算中的準確性。結果發現,依據Haigis、Holladay1、Holladay2、SRK/T等4種常用IOL計算公式在寬黃斑型PS患者中較其他兩種類型PS患者中的預測誤差較大,而依據 Barrett Universal Ⅱ公式在不同類型的PS患者中都保持最小的術后MAE,尤其在寬黃斑PS患者中優勢最為顯著。
                  在亞洲,高度近視的發病率相對較高。高度近視由于AL增長,極易發生PS[1],當AL從28.0 mm增加到32.0 mm時,PS的發生率從5%增加到50%[3]。Ohno-Matsui[6]根據其位置和分布將PS分為6種類型:寬黃斑型(最常見)、窄黃斑型、視盤周圍型、鼻側型、下方型和未指定的類型。據我們的臨床觀察和Mimura等[4]的研究,寬黃斑型PS和窄黃斑型PS是最常見的PS類型,而其余類型非常少見。因此,在本研究中我們改良了Ohno-Matsui [6]對PS的分型,把后4種類型合并稱為其他類型PS。將PS分成以下3型:寬黃斑型PS、窄黃斑型PS和其他類型PS。有文獻報道,PS的類型可能是未來預測高度近視眼術后屈光誤差的生物學標志,寬黃斑型PS患者術后屈光誤差可能更大[7],本研究結果也證實了這個結論。本研究中,寬黃斑型PS較窄黃斑型PS和其他類型PS會產生更大的MAE,因此,臨床實踐中應考慮PS分型,特別注意寬黃斑型PS的高度近視合并白內障患者。廣域成像技術的進步使視網膜區域的 200° 可視化成為可能,從而提供比以前可用的更詳細和準確的 PS 評估[4,6]。與傳統的 50° 眼底照相相比,寬視野成像可以檢測到 PS 的整個范圍,這對于識別寬黃斑型PS的邊界尤為重要。因此,本研究使用超廣角激光掃描檢眼鏡檢查來檢測不同類型的 PS,探討不同類型PS對術后MAE影響。
                  本研究結果顯示,高度近視合并白內障患者術后MAE與PS類型有顯著相關性,寬黃斑型PS患者較窄黃斑型PS和其他類型PS患者會產生更大的MAE。造成這種結果的原因一方面可能與不同類型PS的AL差異有關。寬黃斑型PS患者較另外兩種類型PS患者的AL更長[11]。竺向佳等[12]對Haigis、Holladay 1及SRK/T公式進行比較后發現,高度近視合并白內障者隨AL增長,術后遠視漂移現象增加。另一方面,寬黃斑型PS患者往往比窄黃斑型PS或其他類型PS患者具有更嚴重的近視性視網膜病變,這可能會導致中心凹固視穩定性下降[6-7]。An等[13]也發現,寬黃斑型PS患者的BCVA較差。而注視不佳會導致IOL Master測量誤差增大。Zhu等[14]研究顯示,高度近視患者白內障術后固視穩定性與屈光誤差呈正相關。因而,寬黃斑型PS患者較窄黃斑型PS和其他類型PS患者有更大的MAE。此外本研究發現,依據Haigis、SRK/T、Holladay1、 Holladay2這4種公式進行IOL屈光度計算,寬黃斑型PS較窄黃斑型PS和其他類型PS患者術后MAE明顯增加,而依據Barrett Universal Ⅱ公式計算,患者術后MAE明顯減;Barrett Universal Ⅱ公式較其他4種公式在不同類型PS患者中的IOL測算更準確,尤以在寬黃斑型PS患者中最為顯著,提示該公式適用于所有類型PS患者IOL的計算。
                  不同類型PS患者使用Barrett Universal Ⅱ公式計算的患者術后3個月MAE明顯低于使用其余4種公式,且在合并PS的高度近視白內障患者中其術后預測理論屈光度與實際屈光度的一致性最好。在Barrett Universal Ⅱ 計算公式中,AL、角膜曲率、前房深度等和IOL相關的諸多因素決定了有效IOL位置,同時關注到了IOL的物理位置及主平面的定位,因此其對術后屈光度的預測更加準確[8,15]。在與Haigis、Holladay2、SRK/T、Holladay1 和 Holladay2公式相比的幾項研究中,Barrett Universal Ⅱ公式均被證明具有較高的預測精準度[16-19]。Zhou等[18]研究發現,Barrett Universal Ⅱ公式能在不同的AL和前房深度患者IOL計算中保持其精準性。當AL為24.5~30.0 mm時,依據Barrett Universal Ⅱ和Holladay2公式計算的MAE比依據Haigis、Holladay 1 和Hoffer Q公式計算的MAE;而當AL大于30.0 mm時,依據Barrett Universal Ⅱ 和Haigis公式計算的MAE較小。杜昕芮等[20]研究發現,依據Haigis、SRK/T、Hoffer Q、Holladay2、Holladay1及SRKⅡ公式計算的MAE均與AL呈正相關,即AL越長則依據公式計算的MAE越大,準確性越低,而依據Barrett Universal Ⅱ公式計算的MAE與AL無相關性。本研究結果發現,依據Haigis、Holladay1、SRK/T、Holladay2等4種公式計算的術后3個月MAE與AL均呈顯著正相關,而依據Barrett Universal Ⅱ 公式計算的術后3個月MAE與AL無相關性。這也就解釋了Barrett Universal Ⅱ公式相對于其他4種公式在寬黃斑型PS患者中的IOL測算更準確。然而,上述對不同公式屈光度預測精準性的對比研究大多基于AL作為出發點。本研究結果發現,Barrett Universal Ⅱ公式在不同類型PS的高度近視合并白內障患者IOL計算中精準性均較高,提示Barrett Universal Ⅱ公式同樣適用于各種類型PS的高度近視合并白內障患者術后屈光度的預測。
                  本研究的不足之處,其一,樣本量尚顯不足;其二,使用IOL種類未進行分類,可能會存在不同類型IOL對MAE的影響。需要繼續擴大樣本量,對IOL類型及PS的類型進一步分類后做更深入的研究。此外,與既往研究不同,本研究的屈光誤差采用絕對值計算方法,不會導致計算過程中正負數誤差值的相互抵消,能更能精確地反映屈光誤差[21]。
                  4 結論 
                  綜上所述,在窄黃斑型PS以及其他型PS患者中,術后MAE相對較小,但使用Holladay1公式計算IOL度數會產生相對較大的誤差,故建議慎用;在寬黃斑型PS患者中,術后MAE相對較大,推薦使用Barrett Universal Ⅱ公式計算IOL度數,以增加術后屈光預測的準確性。
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