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                  《眼科新進展》  2023年7期 536-541   出版日期:2023-07-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
                  散光矯正型人工晶狀體植入術后軸向旋轉的預測研究


                  流行病學調查數據顯示,我國白內障合并1.00~<1.50 D、1.50~<2.00 D的角膜散光患者占比分別為21.3%~22.4%、10.6%~12.4%,而合并角膜散光≥2.00 D的比例為8.2%~13.0%[1]。散光是屈光不正中較難矯正的類型,原因在于其不僅度數不同,而且散光軸向不同[2]。散光矯正型人工晶狀體(TIOL)是當前治療伴角膜規則散光的白內障患者的一種主要方法,較角膜切削術、角膜緣松解術等具有更高的準確性,術后患者視覺質量與晶狀體散光軸的正確對位息息相關[3]。術后晶狀體的旋轉是導致散光軸錯位的重要原因,如何減少術后軸向旋轉,提高TIOL旋轉穩定性,已成為現階段亟待解決的主要問題,因此,研究TIOL術后軸向旋轉預測因素意義重大[4]。目前關于TIOL術后軸向旋轉預測因素的報道較少;诖,本研究嘗試探討TIOL術后軸向旋轉預測因素,期待為提高屈光性白內障手術患者術后視覺質量提供參考。
                  1 資料與方法 
                  1.1 一般資料
                  選取2019年9月至2022年6月我院收治的100例(200眼)行TIOL植入術的白內障患者,其中男52例(104眼),女48例(96眼),年齡35~82(64.04±13.11)歲。將患者隨機分為模型建立組(60例120眼)、外部驗證組(40例80眼)。
                  1.2 納入與排除標準
                  納入標準:符合白內障診斷標準[5];規則性角膜散光≥0.75 D,有遠視力脫鏡意愿,行TIOL植入術治療;年齡>18歲;雙眼手術;患者精神、認知正常,能理解手術風險,自愿簽署知情同意書。
                  排除標準:圓錐角膜、角膜變性、角膜瘢痕等不規則散光;伴虹膜松弛綜合征;存在影響晶狀體囊袋穩定性眼;既往有眼科手術史;Fuchs角膜內皮營養不良;哺乳期、妊娠期及不能耐受手術;存在眼部感染性疾病。本研究遵守《赫爾辛基宣言》,研究內容獲我院倫理委員會審批。
                  1.3 方法 
                  1.3.1 軸向旋轉的測量
                  植入的人工晶狀體均選用美國AMO公司的TIOL,輸入術源性散光度數(本研究取0.30 D)、角膜曲率、眼軸長度后,使用產品配套專用計算軟件計算出TIOL度數、型號和預定軸位。術后6個月,患者暗室取坐位,散瞳,保持患者雙眼外眥角和立柱標志線在同一高度,固定患者頭部于頜托與額靠上。指導患者取第一眼位,調整裂隙燈光線,使其穿過人工晶狀體的兩個“◇”標志,記錄此時光線方向,測量3次,最終定位軸向為3次平均值。其與術前預期定位軸的夾角為術后軸向旋轉度,>1°定義為存在軸向旋轉。模型建立組與外部驗證組患者均根據術后是否發生軸向旋轉分為發生組、未發生組,模型建立組中發生組21例(42眼),未發生組39例(78眼),外部驗證組中發生組15例(30眼),未發生組25例(50眼)。
                  1.3.2 資料收集
                  收集所有患者性別、年齡、體重指數、裸眼遠視力、晶狀體厚度、眼軸長度、前房深度、角膜散光度數、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、角膜緣白到白距離、TIOL預定軸位、TIOL度數、高度近視、前囊膜混濁分級、撕囊口直徑、高血壓、糖尿病、冠心病、白內障病因(年齡相關性、并發性)、植入張力環情況等資料。
                  所有患者入組24 h內進行眼部檢查,包括:(1)眼部一般檢查。采用標準對數視力表檢測患者裸眼遠視力。(2)眼部特殊儀器檢查。A/B型超聲儀檢測患者晶狀體厚度、眼軸長度;OCT 檢測患者角膜內表面到晶狀體前表面的中央距離(前房深度);Pentacam檢測患者角膜散光度數、角膜水平曲率、角膜垂直曲率、角膜緣白到白距離;用TIOL的產品配套專用計算軟件(美國AMO公司)計算出TIOL預定軸位、TIOL度數。
                  前囊膜混濁分級[5]:0級為前囊膜完全透明;1級為前囊口少量混濁;2級為前囊口環形混濁;3級為伴前囊膜皺縮和前囊口輕度收縮(直徑≥4 mm),前囊口環形混濁;4級為伴前囊膜皺縮和前囊口明顯收縮(直徑<4 mm),前囊口環形混濁。
                  1.4 統計學方法
                  采用SPSS 24.0軟件分析數據,計數資料用n(%)表示,采用χ2檢驗;計量資料經Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗,均具備方差齊性、服從正態分布,以x?±s表示,采用t檢驗;采用Lasso回歸和Logistic回歸分析術后軸向旋轉的預測因素,R語言建立預測模型,運用預測風險能力指數(C-index)評價列線圖模型預測能力,采用校準度曲線評價所構建預測模型與實際觀察結果的一致性,繪制決策分析曲線(DCA)評價模型的臨床效用。檢驗水準:α=0.05。
                  2 結果 
                  2.1 術后軸向旋轉的單因素分析
                  模型建立組:發生組患者眼軸長度、撕囊口直徑均高于未發生組,植入張力環患者少于未發生組,前囊膜混濁分級與未發生組差異顯著,以上差異均有統計學意義(均為P<0.05)。外部驗證組:發生組眼軸長度、撕囊口直徑均高于未發生組,前囊膜混濁分級與未發生組差異顯著,以上差異均有統計學意義(均為P<0.05)。其余指標兩組間差異均無統計學意義(均為P>0.05)(表1)。


                  2.2 術后軸向旋轉的預測因素初篩
                  模型建立組篩選出的因素有眼軸長度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級、植入張力環,外部驗證組篩選出的因素有眼軸長度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級,模型建立組篩選出的因素包含了外部驗證組,所以使用Lasso回歸分析篩選兩組所有臨床資料,結果篩選出具有預測價值的4個術后軸向旋轉的影響因素與模型建立組篩選出的結果一致,說明眼軸長度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級、植入張力環是術后軸向旋轉的影響因素,其系數分別為1.988、2.076、1.553、-0.762(圖1)。



                  2.3 術后軸向旋轉的多因素Logistic回歸分析
                  將Lasso篩選出的4個影響因素:眼軸長度(按實際值賦值)、撕囊口直徑(按實際值賦值)、前囊膜混濁分級(0級=0,1級=1,2級=2,3級=3,4級=4)、植入張力環(否=0,是=1)作為自變量,以術后軸向旋轉情況(未發生=0,發生=1)作為因變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,眼軸長度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級4級是術后軸向旋轉的相關危險因素,植入張力環是術后軸向旋轉的相關保護因素(P<0.05)(表2)。


                  2.4 術后軸向旋轉的列線圖預測模型建立
                  基于眼軸長度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級、植入張力環是術后軸向旋轉的獨立相關因素,針對模型建立組繪制預測術后軸向旋轉的列線圖模型,獲取了患者的眼軸長度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級、植入張力環資料后,可從列線圖上直觀得到該個體對應的術后軸向旋轉的總分,即預測風險;運用R語言獲取列線圖的C-index為0.945,提示列線圖預測能力較好(圖2)。



                  2.5 術后軸向旋轉列線圖預測模型的評價與驗證
                  分別繪制模型建立組、外部驗證組的校準曲線,結果顯示,兩組校準度分別為0.905、0.926,提示列線圖模型預測術后軸向旋轉的校準度良好,模型與實際觀察結果有較好的一致性(圖3)。
                  繪制DCA曲線評價模型的臨床效用,結果顯示,術后軸向旋轉的列線圖預測模型具有明顯的正向凈收益,該模型在預測術后軸向旋轉方面擁有良好的臨床效用。



                  3 討論
                  目前白內障的治療已從防盲性手術逐漸過渡到屈光性手術。TIOL為規則性角膜散光,并為有遠視力脫鏡意愿的白內障患者提供了一種有效途徑,但對TIOL的使用,殘余散光是有待解決的重要問題[6-7]。即使術前有精確的計算,殘余散光仍會因TIOL散光周圍的旋轉而出現。1°的旋轉可減少 3.3% 的散光矯正量,若旋轉程度≥10°即達到再次手術調位的指征,而>30°引起的散光將大于術前散光量,造成散光軸向的改變,所以有必要研究TIOL術后軸向旋轉的影響因素[8-9]。
                  本研究中單因素分析結果顯示,影響TIOL術后軸向旋轉的可能因素較多,Logistic回歸分析模型中每個變量應有≥10個陽性病例,本研究模型建立組發生組患者共21例42眼,未達到Logistic回歸所需的條件,所以選用Lasso回歸初篩變量,以避免模型的欠擬合和過度擬合,結果顯示,眼軸長度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級、植入張力環系數分別為1.988、2.076、1.553、-0.762,未歸零,再經多因素Logistic回歸分析顯示,眼軸長度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級4級是術后軸向旋轉的相關危險因素,植入張力環是術后軸向旋轉的相關保護因素,均可作為TIOL術后軸向旋轉的預測因子。具體分析如下:(1)本研究結果顯示,眼軸長度是術后軸后旋轉的相關危險因素,與Li等[10]研究結果相似。一方面眼軸較長患者球鏡度數較小,厚度較薄,使TIOL穩定性下降;另一方面眼軸越長,囊袋直徑越大,囊袋與TIOL赤道部的摩擦力減小,進而影響TIOL術后旋轉穩定性;此外,對高度近視長眼軸患者,懸韌帶脆弱、囊袋不對稱性收縮等亦可影響術后旋轉穩定性[11-12]。但Yao等[13]研究顯示,眼軸長度與術后軸向旋轉之間無相關性,與本研究結論不符,可能與納入患者數量、散光情況、合并近視等情況有關,下一步仍需加強質控進行進一步的觀察和統計分析。(2)本研究結果顯示,前囊膜混濁分級4級是術后軸向旋轉的危險因素。從理論上講,前囊膜混濁可影響前囊膜與人工晶狀體黏附性,對0~3級前囊膜混濁分級患者,隨著分級遞增,前囊膜與人工晶狀體黏附性增加,人工晶狀體下囊袋內活動空間減小,這對人工晶狀體旋轉穩定性有利,且0~3級前囊膜混濁分級患者,輕度囊袋收縮,亦可限制人工晶狀體旋轉,增加旋轉穩定性[14-15]。但前囊膜混濁分級4級時,囊袋過度收縮,使晶狀體襻向前卷曲,光學部傾斜或偏中心,影響術后旋轉穩定性[16]。本研究未發現前囊膜混濁0~3級與術后軸向旋轉的關系,但前囊膜混濁分級4級與術后軸向旋轉有關,所以在前囊膜拋光時,殘留少量上皮細胞,有助于預防術后軸向旋轉的發生,提高旋轉穩定性。5.0~5.5 mm是臨床上連續環形撕囊口常見直徑。(3)本研究結果顯示,撕囊口直徑是術后軸向旋轉的相關危險因素,與He等[17]研究結果相似,可能在于:撕囊口直徑大小的輕微改變即可對前囊膜混濁分級造成較大影響,所以與旋轉穩定性之間有明確的相關性,在植入TIOL時,應控制撕囊口直徑大小,從而減少術后軸向旋轉[18]。(4)本研究全部患者均使用同一品牌的TIOL,雖然屈光度不同,但僅有一個標準的直徑大小,這對囊袋大的患眼,會增加術后軸向旋轉的風險。有研究[19]顯示,對眼軸長度>24 mm患者,植入張力環能提高TIOL術后旋轉穩定性,與本研究結果相似。一項多中心非劣效性隨機臨床試驗[20]顯示,TIOL聯合張力環植入與單純TIOL植入相比,術后旋轉情況、視力存在差異。植入張力環被認為能有效防止TIOL旋轉和錯位[21]?梢娭踩霃埩Νh與術后軸向旋轉有關,建議合并軸性近視的白內障患者,在行TIOL術時,聯合植入張力環,以提高旋轉穩定性;而對正常眼軸或較小眼軸患者,植入張力環作用還有待臨床研究的進一步驗證。
                  此外,針對模型建立組繪制的預測術后軸向旋轉列線圖模型的C-index為0.945,提示列線圖預測能力較好,為臨床預測術后軸向旋轉提供了可視化和量化風險參考值;繪制模型建立組、外部驗證組的校準曲線,結果顯示兩者校準度分別為0.905、0.926,提示模型與實際觀察結果有較好的一致性;繪制DCA曲線評價模型的臨床效用,結果顯示,術后軸向旋轉的列線圖預測模型具有明顯的正向凈收益,具有一定推廣意義和臨床應用價值。
                  4 結論
                  眼軸長度、撕囊口直徑、前囊膜混濁分級4級是白內障TIOL術后軸向旋轉的相關危險因素,植入張力環是術后軸向旋轉的相關保護因素,四項指標均可作為術后軸向旋轉的預測因素,為臨床早期預測和干預提供參考。
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