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                  《眼科新進展》  2023年7期 505-513   出版日期:2023-07-05   ISSN:1003-5141   CN:41-1105/R
                  角膜屈光手術術前視功能和影像學檢查規范操作指南(2023)


                  隨著電子產品的普及,越來越多的人開始被屈光不正所困擾,多數人開始配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡來獲得清晰視力。但因為框架眼鏡影響美觀、角膜接觸鏡操作不方便,角膜屈光手術成為近視矯正的可以選擇的方法之一。角膜屈光手術是指通過改變角膜曲率達到屈光矯正目的的手術。通過精確的角膜屈光手術的術前檢查,在自身眼睛情況符合手術條件的前提下,通過角膜屈光手術,絕大多數患者可重獲清晰視力。角膜屈光手術的術前檢查項目多,不同手術方式的術前檢查項目略有不同。角膜屈光手術術前檢查包括一般眼科檢查和眼科視功能和影像學檢查等。角膜屈光手術術前的一般眼科檢查包括外眼、眼前節和眼底的裂隙燈檢查、視力檢查、屈光度數(主、客觀或睫狀肌麻痹驗光法)和最佳矯正視力檢查、眼位及主視眼檢查和眼壓檢查等[1-4],這些內容屬于眼科的常規項目,本指南不做贅述。
                  本指南主要總結了角膜屈光手術術前檢查中各項眼科視功能和影像檢查的操作流程及注意事項,包括了眼球生物學參數測量、角膜地形圖檢查、角膜內皮鏡檢查、雙眼視功能檢查、波前像差檢測、對比敏感度(CS)及眩光檢查、客觀視覺質量分析、非接觸式眼表綜合分析、角膜生物力學檢查、超廣角眼底成像、眼前節及眼底OCT檢查等,以期為角膜屈光手術術前檢查規范化提供參考依據,提升術前檢查的精準性和可重復性。
                  1 眼球生物學參數測量 
                  1.1 角膜厚度
                  角膜厚度是角膜屈光手術術式選擇及安全厚度預留的重要參考依據[5-6],其測量值的準確性對屈光術后角膜膨隆、圓錐角膜等并發癥的風險評估有重要的意義[7]。測量儀器主要有A超角膜測厚儀、超聲生物顯微鏡(UBM)、角膜內皮顯微鏡、眼前節分析系統和眼前節OCT等。A超角膜測厚儀被傳統觀念認為是角膜厚度測量的金標準[8],但其與UBM都屬于接觸性測量,存在交叉感染風險,測量重復性受操作者經驗和熟練程度影響較大。隨著非接觸光學生物測量儀精度的不斷提高,眼前節分析系統和眼前節OCT因非接觸、快速、重復性高、精度高等特點已成為屈光手術前后角膜厚度測量的首選之一。眼前節OCT測量不受角膜混濁程度的影響,可用于檢測LASIK 術后的角膜瓣厚度、上皮層厚度、剩余基質層厚度、角膜瓣錯位及方向、上皮植入、云翳等[9];其提供的角膜上皮、角膜瓣及剩余角膜厚度三維圖像,能為術后及需再次手術的患者提供較好的參考依據。
                  1.2 角膜水平直徑測定
                  角膜直徑是角膜屈光手術術前評估的重要參數之一,測量儀器有電腦驗光儀、眼前節分析系統和角膜地形圖等,臨床上會根據角膜水平直徑為角膜屈光手術選擇負壓吸引環、設計角膜瓣大小[10]。術前用角膜地形圖篩查圓錐角膜時也要考慮到角膜直徑偏小引起的影響[11]。
                  1.3 瞳孔直徑測量
                  大部分學者認為像差與瞳孔大小密切相關,瞳孔越大,像差越大,術后視覺質量越差[12-15]。因此不同光線下瞳孔大小是屈光手術的重要參數,特別是暗瞳數據決定患者屈光手術方式的選擇,手術設計時,在保證剩余角膜基質床厚度足夠的基礎上,盡量擴大激光切削區,覆蓋暗瞳,以提高屈光術后的夜間視覺質量,減少術后夜間視物出現光暈、眩光的發生率。測量設備包括瞳孔計、各種眼前節分析系統、波前像差儀等。檢查時,關閉檢查室的所有燈,環境亮度要求在10 lx以下,患者至少等待30 s直到瞳孔完全擴張后進行檢查[16]。
                  1.4 Kappa角
                  一般將瞳孔軸與視軸所成的角稱作Kappa角,在切削中心定位中尤其重要。對于一些Kappa角較大的患者,以瞳孔軸為切削中心容易造成偏心切削[17],隨著虹膜定位技術以及波前像差檢查的普及和應用,通過瞳孔定位及Kappa角的補償來減少角膜像差,從而提高術后視覺質量,已成為屈光手術醫師在個體化角膜屈光手術中的共識[18]。臨床應用中用來測量Kappa角的儀器有同視機、角膜地形圖、波前像差儀、各種眼前節分析儀等。不同測量儀器、體位、瞳孔大小、眼別等因素都影響Kappa角測量[19]。
                  1.5 眼軸長度
                  眼軸長度的測量主要基于超聲和光學測量方法。超聲眼生物學測量是一種接觸式測量方法,測量的眼軸長度是角膜頂點到視網膜內界膜的聲學距離。A超費用低、技術成熟,但接觸性測量有交叉感染風險,操作依賴檢查者經驗判斷,并且部分高度近視患者存在后極部葡萄腫,往往會造成比較大的測量誤差[20-21]。光學生物測量是一種非接觸式光學方法,測量的眼軸長度是角膜前表面到視網膜色素上皮層間的光學距離。IOL-Master500和Lenstar LS 900是常用檢查儀器,相比于超聲法,非接觸測量避免了對角膜的壓迫和淚膜的破壞。掃頻光源光學相干斷層掃描技術(SS-OCT)穿透能力更強、掃描速度更快,目前基于此技術的商業化儀器有OA-2000和IOL-Master700。SS-OCT技術同時顯示黃斑中心凹,測得的眼軸長度精度更高、重復性更好[22]。因此,光學生物測量儀在近視臨床研究中更為常用。術前眼軸長度可評估眼球的發育狀態,評估屈光狀態是否穩定,預測術后屈光狀態;對于高度近視患者,手術前后眼軸長度對比,有助于判斷是屈光回退還是眼軸增長引起的再近視;為日后需行白內障手術患者的人工晶狀體計算提供參考數據。
                  2 角膜地形圖檢查
                  角膜地形圖常用于角膜屈光手術前圓錐角膜及角膜膨隆的篩查、手術方式選擇、手術參數設計、術后療效評價及術后隨訪。角膜地形圖儀根據檢查原理常分為:基于Placido盤投影、裂隙掃描、基于Scheimpflug成像的角膜地形圖儀等(表1),為了增強優勢并減少局限性,開發了Placido盤投影技術與Scheimpflug成像技術相結合的系統[23]。不同的準分子激光治療設備通常配備指定的角膜地形圖儀,通過正確的瞳孔偏移測量及眼球自旋分析,確保激光切削中心的精準定位,這對于矯正散光及高階像差尤為重要。


                  檢查方法:(1)人員與設備的準備:檢查者應接受過角膜地形圖儀操作使用專業培訓。檢查前應定期校準角膜地形圖儀,確保設備工作正常、精確;檢查室保持安靜,光照度恒定,避免陽光或其他光線直射。受檢者應按規定停戴角膜接觸鏡,排除明顯的結膜充血、水腫以及角膜水腫和角膜上皮疾病等;檢查前應避免使用較黏稠的滴眼液或眼膏。
                  (2)檢查流程及注意事項[5]:受檢者取坐位,頜托及額托固定,調整頭位,左右移動檢查儀,確保雙眼處在同一水平面。受檢者全身放松,呼吸平穩,注視設備標定的注視燈,按照檢查者的指令做好睜眼固視、閉眼休息的動作。檢查者完成受檢者的基本信息錄入,進入檢測模式后,囑受檢者睜眼固視注視燈,然后操作調整柄,達到采集圖像清晰、完整、位置正確,完成圖像采集(可以采用自動或手動模式,最好采用自動模式),完成1次檢查后,囑受檢者閉眼休息,然后完成再次檢查。注意事項:①對于瞼裂較小的受檢者應囑其努力睜眼,必要時檢查者幫助受檢者將上瞼上提或下瞼下拉,但不能壓迫眼球。②對于因淚膜不完整影響成像質量的受檢者,可在檢查前滴1滴人工淚液眨眼數次后再完成檢查;若確因干眼造成的淚膜問題導致測量出現誤差,則應先進行恰當的干眼治療,待淚膜恢復正常后再次檢查。③角膜圖像的采集應在術前相對集中的時間點內完成(一般不超過24 h),若圖像采集超過3個月仍未手術,術前應重新檢查。
                  (3)合格的角膜地形圖評判標準:可分析數據區域覆蓋至少90%以上的治療區域;所檢測到的瞳孔邊緣清晰可辨,無變形;每只眼同一時間點測量所得到的4次以上結果重復性良好。將合格的角膜地形圖檢查數據通過USB閃存盤或專用數據線,傳入與角膜地形圖儀相匹配的準分子激光角膜屈光手術設備。
                  3 角膜內皮鏡檢查
                  角膜內皮鏡也稱角膜內皮顯微鏡或角膜內皮細胞鏡,由于角膜內皮細胞和房水屈光指數不同,兩者之間形成了界面,當一窄光束聚焦在這一界面上時引起反射,內皮細胞各部分反射程度的差異顯示出細胞的邊界。之后利用顯微鏡觀察并照相,取得內皮細胞大小形態和密度等客觀資料。角膜內皮鏡正是利用這種鏡面反射的原理,觀察角膜內皮細胞形態和密度的改變,并進行分析處理的一種儀器[24]。以確定病因及發病機制,了解病情,判斷手術和治療對角膜內皮細胞的影響。
                  檢查方法:調整顯示屏幕中的檢查日期,在顯示屏幕上輸入受檢者姓名、性別、年齡、眼別及診斷等資料。檢查前滴用眼部表面麻醉劑2~3次。固定受檢者額部,調整眼位。調節旋鈕,讓儀器鏡頭從正前方緩慢接觸受檢者角膜,當儀器發出提示音時,表示已接觸角膜,輕微調整焦距使圖像清晰,最好選擇4幅清晰圖像進行打印。
                  4 雙眼視功能檢查
                  雙眼視功能測量一般在綜合驗光儀全矯狀態下進行,先遠距測試項目(worth 4 dot、遠距水平隱斜檢查),后近距測試項目[順序一般為:立體視、近距水平隱斜檢查、AC/A、融像范圍、負相對調節(NRA)、調節反應(BCC)、正相對調節(PRA)、調節幅度(AMP)、調節靈敏度、集合近點]。
                  (1)Worth 4 dot:受檢者配戴紅綠鏡片(右眼紅片,左眼綠片),囑注視Worth 4 dot視標,詢問受檢者觀測到幾個點及紅綠點的相對位置,正?吹4個點,看到2個點為左眼抑制,看到3個點為右眼抑制,看到5個點受檢者可能有斜視。
                  (2)遠距水平隱斜檢查(von Graefe法)[25]:遠距足矯,注視最佳矯正視力上一行單個視標,右眼前放置12棱鏡度BI作為測量鏡,左眼前放置6棱鏡度BU作為分離鏡,此時應該看到兩個視標,一個右上,一個左下,逐漸減少右眼棱鏡度,直至受檢者報告2個視標在垂直線上對齊,記錄此時棱鏡底方向和讀數,繼續同方向轉動右眼棱鏡,直到看到2個視標,一個右下,一個左上,再反方向轉動右眼棱鏡,直至2個視標再次對齊,記錄此時的棱鏡底方向和度數,兩次記錄平均值就是測量結果。
                  (3)立體視:矯正屈光不正,配戴偏振光眼鏡,在40 cm距離看Titmusstereo test圖卡;配戴紅綠眼鏡在40 cm看隨機點立體視覺檢查圖。
                  (4)近距水平隱斜檢查(von Graefe法):除視標位置40 cm、瞳距調為近距,環境照明良好外,其他檢查步驟同遠距水平隱斜檢查。
                  (5)AC/A:在第一次近距水平隱斜測量后,加-1.00 D或+1.00 D球鏡后再測量一次近距水平隱斜,記錄兩次隱斜度數,兩個隱斜度數的差值為AC/A。
                  (6)融像范圍:受檢者注視特定距離(5 m或40 cm)的最佳矯正視力上一行的單行視標,在受檢者雙眼前同時不斷加BI或BO的棱鏡度,獲得模糊點和破裂點,獲得破裂點后逐漸減小棱鏡度獲得恢復點。記錄模糊、破裂、恢復時所加的棱鏡度的大小,且在整個檢查過程中棱鏡度的變化應為連續同步的。
                  (7)NRA:雙眼付出一定量調節和集合的基礎上,保持集合不變,能放松的最大調節量。檢查步驟:雙眼遠距足矯,有老視者再加上近附加,環境照明良好,指導受檢者注視40 cm處近距注視卡的最佳矯正視力上一行視標,雙眼同時逐漸增加正鏡片,直至受檢者首次報告視標持續模糊,記錄增加的正鏡片度數總量。
                  (8)BCC(融像性交叉柱鏡):遠距足矯,FCC視標放在40 cm處,JCC放在受檢者雙眼前(紅點垂直),近距瞳距,雙眼無遮蓋,請受檢者報告哪組線條比較清晰,如水平線較清晰或兩組一樣清,雙眼同時以+0.25 D逐漸增加鏡片,直至報告垂直線較清,雙眼同時減少正度數,直至兩組線條同樣清晰。記錄增加的正度數。
                  (9)PRA:在集合保持固定的情況下,能調動的最大調節量。檢查步驟:雙眼遠距足矯,有老視者再加上近附加,環境照明良好,指導受檢者注視40 cm處近距注視卡的最佳矯正視力上一行視標,雙眼同時逐漸增加負鏡片,直至受檢者首次報告視標持續模糊,記錄增加的負鏡片度數總量。
                  (10)AMP:調節遠點和調節近點之間距離的屈光度表示形式。移近法/移遠法:受檢者一眼注視視標(近距最佳矯正視力上一行視標),緩慢將視標從眼前40 cm移近受檢者,直至受檢者首次報告視標出現持續模糊,記錄視標與眼鏡平面的距離為移近法的終點。將視力表繼續移近受檢者使視標模糊,然后緩慢移遠,直至被檢查者報告視標再次變清晰為止。測量視標與眼鏡平面的距離為移遠法的終點,分別換算成屈光度并取平均值為測量結果。用同樣的方法測量另一眼。
                  (11)調節靈敏度[26]:翻轉拍法需要完全矯正屈光不正,視標放置在40 cm處、環境照明良好,將翻轉拍+2.00 DS的鏡片放置在受檢者眼前,開始記時,一旦受檢者報告清楚時即翻轉至-2.00 DS,重復該步驟,記錄60 s內翻轉的環數和有困難的鏡片,如果雙眼達不到標準值,就進行單眼測試,如也不通過,則有調節問題,如單眼通過,往往雙眼視功能異常。
                  (12)集合近點:測量雙眼在保持融像的前提下的會聚能力。檢查步驟:雙眼足矯,注視視標從40 cm 開始,逐漸移近受檢者雙眼,直至被檢查報告看到2個像或受檢者的一眼離開了注視視標,記錄該距離即為集合破裂點;將視標逐漸遠離受檢者雙眼,直至報告雙像變為單像,或雙眼回到注視視標狀態,該距離為集合恢復點。
                  5 波前像差檢測
                  波前像差儀是一種精密光學儀器,主要由以下幾部分組成:激光發射系統、眼位自動跟蹤監測系統、高敏感度CCD相機接收系統、計算機圖像處理系統。其基本工作原理是利用自動跟蹤系統監測通過人眼瞳孔的光線,將監測到的光線與無像差的理想光線進行對比,通過數學處理來量化像差,從而得到波前像差平面[27]。波前像差儀分為客觀式和主觀式兩大類,客觀式像差分析儀按工作原理的不同可分為出射型像差儀、視網膜型像差儀(入射型)、入射可調式屈光計。
                  檢查方法:(1)受檢者需維持正確的固視,檢查者盡可能準確定位眼球中心;(2)無需散瞳,日間自然照明條件下,在明視光瞳孔狀態下測量;(3)盡量在受檢者每次眨眼后3 s之內,即眼表淚膜破裂之前,完成1~2次圖像采集,盡可能避免淚膜破裂、眼表脂質漂浮造成的圖像偽跡;(4)測量前不要應用會對淚膜產生影響的藥物治療;(5)選中最佳的測量結果,篩選依據包括測量范圍、是否存在淚膜或睫毛偽跡、SCC圖像質量、pupil offset數據可靠性等。
                  6 CS及眩光檢查
                  CS是人眼在空間頻率一定的條件下,區分兩個不同區域的最大能力。當對比度降低到閾值時,人眼剛好能分辨明暗條紋,此時的對比度即此空間頻率下的對比度閾值[28]。
                  6.1 條柵CS檢查法
                  條柵CS的主要檢查方法大同小異,故以Arden grating卡片為例說明。
                  Arden grating卡片由7張305 mm×280 mm的正弦光柵板(卡片的空間頻率分別為0.2、0.4、0.8、1.6、3.2、6.4 c·d-1)組成,這些板裝在一個移動架上,并裝有特制光源,通過緩慢移動不同的對比度板或改變光源的照度來測定。其檢查范圍從0.2 c·d-1到6.4 c·d-1,檢查距離57 cm。檢查時,將檢查卡片放在特制的黑色檢查架子上,在某一照度條件下,從最容易識別的開始,一張張檢查,直到受檢者不能分辨正弦條紋為止。雙眼分別進行檢查。受檢者需要仔細觀察每一張條柵圖,并告知檢查者能否辨認。對同一只眼這樣的測試過程需要進行多次才能繪制出CS函數曲線[29]。
                  6.2 視標CS檢查法
                  視標CS檢查可分為降低CS的系列視力表和固定視標大小的CS視力表兩大類。
                  (1)Pelli-Robson檢查表檢查方法:Pelli-Robson檢查表為固定視標大小的CS視力表,檢查距離為1 m (需要給予+0.75 DS矯正),光照強度85 cd·m-2。檢查從第一行第一組視標(即對比度最高的一組視標)開始,從左向右分辨該組視標內的字母,若3個字母至少能分辨2個,則認為受檢者能夠識別該組對比度的視標,繼續檢測直到受檢者不能在一組內識別2個視標時為止。
                  (2)Mars檢查表檢查方法:此表檢查距離為0.5 m(+2.00 D矯正),推薦光照強度為85 cd·m-2。檢查時,受檢者從第一行第一個視標開始,逐字逐行讀出每個視標,當出現兩個連貫的視標識別錯誤時停止檢查。以最后一個可以正確識別視標的對比度為計算標準,評分=log對比度-0.04×n(n是檢查時讀錯視標的個數)。
                  7 客觀視覺質量分析
                  基于雙通道技術的OQASTMⅡ視覺質量分析系統使用OQASTMⅡ采集和分析投影到視網膜上的圖像,對圖像的所有光學質量信息進行分析處理,從而全面掌握受檢者客觀視覺質量[30]。
                  檢查方法:囑受檢者額頭和下頜分別放在額托和頜托處,檢查者調整桌面和頜托高度,使受檢者處于舒適位置,然后把設備的活動部分向前推以盡量靠近受檢者。通過操作OQASTMII設備的操縱桿將設備從最遠處向受檢者推近,直到受檢者的瞳孔清晰地顯示在屏幕上。在客觀驗光、散射指數和視覺質量的檢測過程中,要求受檢者放松地看著視標,可自然眨眼。有必要提醒受檢者在測量的過程中,視標會散焦,這并不表示視力差,而是一種正,F象。在測量偽調節過程中,要求受檢者努力看清視標。最后 ,在進行淚膜分析檢測時,要求受檢者放松地看著視標,全程(20 s)盡量不要眨眼。
                  8 非接觸式眼表綜合分析
                  OCULUS Keratograph眼表綜合分析儀增加了應用于角膜干眼的非侵入式淚膜分析軟件、RGP適配軟件、眼鏡透氧性測試以及動態的瞳孔直徑測量功能,反映干眼性質、程度,提供愈后效果。適用于干眼、視光驗配眼鏡以及準分子屈光手術等領域。
                  檢查方法:檢查前,先調整受檢者坐姿、頜托高度,額頭緊貼在額托上,擺正頭位,雙眼平視前方,待中心位點對準瞳孔,進行以下檢查。
                  8.1 非侵入性淚膜破裂時間
                  檢查時,在自然生理條件下囑咐被檢查瞬目2次,之后立即進行檢查。將設備對焦中心對準角膜頂點,進行非侵入性淚膜破裂時間檢查,待系統記錄出患眼淚膜破裂的時間及位置。
                  8.2 淚河高度
                  在測量非侵入性淚膜破裂時間之后,轉換界面后,進行非侵入性淚河高度檢查。對受檢者的淚河圖像進行手動拍攝,并用系統內置的測量工具對瞳孔中央正下方的淚河高度進行測量,每位受檢者經同一位眼科醫師檢查3次,將結果排序后取中間值為最終結果[31]。
                  8.3 脂質層動態分析
                  通過干涉光對脂質層顯影拍攝,觀察脂質層結構、色彩及涂布狀態,從而評估脂質層的厚度和穩定性。根據厚度數值,將脂質層質量分為7個等級,等級>5為正常。若脂質層的厚度過薄或脂質層消失,會導致淚液蒸發率增加,淚膜穩定性下降。
                  8.4 眼紅分析
                  眼表綜合分析儀可對眼紅進行分析處理:B級是指結膜充血,L級是指睫狀充血,檢查值以2.0為分界點,2.0及以內認為是日常疲勞等造成,2.0以上為炎癥反應造成。
                  8.5 瞼板腺開口
                  囑受檢者向上看,觀察下眼瞼中1/3區域8條臉板腺每條瞼板腺的開口狀況并進行分級,評分標準[32]:0分為瞼板腺開口正!獔A形,無開口堵塞;1分為開口出現酯帽;2分為瞼板腺開口內阻塞或開口狹窄,出現隆起——酯塞;3分為瞼板腺開口嚴重阻塞或萎縮——酯栓。
                  8.6 瞼板腺分級
                  囑受檢者頭部靠緊額托,放松眼部,向上或向下看,觀察瞼板腺,注意調整手勢將腺體平鋪再按下空格或踩下腳踏。評分標準:0分:無缺失;1分:缺失面積<1/3;2分:缺失面積1/3~2/3;3分:缺失面積>2/3。
                  9 角膜生物力學檢查
                  隱匿的角膜擴張性疾病是角膜屈光手術的重大安全隱患,角膜生物力學檢查結合角膜地形圖等數據有助于輕型或亞臨床角膜擴張性疾病的早期診斷,目前臨床常用的測量活體角膜生物力學性能的儀器有Corvis ST和眼反應分析儀(ocular response analyzer)[33]。
                  9.1 Corvis ST可視化角膜生物力學分析儀檢查
                  Corvis ST是一款可視化的角膜生物力學分析儀,通過超高速Scheimpflug相機追蹤記錄角膜生物力學反應的過程,然后根據記錄的圖形計算出相關生物力學參數,如中央角膜厚度、眼壓、形變幅值比率、第1次壓平時的剛度參數等[34]。
                  檢查方法:(1)點擊“Corvis ST”按鈕進入檢查程序。調整升降臺高度讓受檢者保持舒適的坐姿,囑受檢者將下巴完全放于頜托上,前額貼緊額托,頭位放正,點擊Chinrest按鈕或旋轉手柄調節頜托高度,使受檢者左外眥角與眼位標志線平齊,眼位高度一致性(左右移動設備,確保雙眼在同一高度)。
                  (2)提前告知受檢者測量過程,避免情緒緊張而影響檢查。囑受檢者頭位放正,雙眼睜開,固視紅色固視燈。
                  (3)根據設備屏幕紅色箭頭指示調節手柄到合適位置時(微調至圓環中央出現十字光標),設備會自動微調并完成拍攝(也可按下手柄按鈕手動拍攝)。測量過程中,若發現受檢者角膜瞳孔區未充分暴露或有睫毛遮擋,需適當提拉受檢者眼瞼(暴露角膜瞳孔區),避免壓迫眼球的同時,讓上瞼睫毛上翻。
                  (4)查看“QS”:顯示“OK”則檢查結果可信,顯示黃色或者紅色則應重新檢查。觀察左下角動態視頻,如果發現有睫毛干擾,建議復測。檢查完成后,結果會自動傳輸到電腦端,可在電腦端完成對應報告查看及打印。
                  9.2 眼反應分析儀檢查
                  眼反應分析儀是由美國Reichert公司開發的一種新型的非接觸噴氣式“眼壓計”,其原理是利用可控的空氣脈沖對角膜產生動態雙向壓平過程,利用電子光學系統監測角膜形變[35],記錄壓力結果,通過系統計算得到角膜滯后量和角膜阻力因子。角膜阻力因子是反映角膜硬度的參數。
                  檢查方法:測試時,受檢者取坐位,將額托置于右側端或左側端,囑其額部置于額托上,外毗齊平眼壓計上的毗部對準標志,鼻子和下頜應內收,囑受檢者測試眼注視探頭中心的綠色燈光,囑受檢者眨眼幾次后,睜開雙眼注視綠色燈光,點擊計算機上的測量按鍵,探頭射出氣流,完成檢測,退回測壓頭,信息經眼反應分析儀光電系統采集并輸入計算機進行處理,得到一個測量的波形圖和一組測量值。
                  10 超廣角眼底成像
                  超廣角眼底成像系統是新一代眼底檢查儀器,具有免散瞳、超廣角、操作簡便快捷等優點,可以快速發現視網膜各種類型的病變和變性,必要時再散瞳進一步檢查,提升了診療效率[36]。
                  檢查方法:指導受檢者把下頜放在頜托上,上額緊靠額托,調節升降臺到合適高度,指導受檢者注視固視燈,由遠到近移動逐漸對焦,采集圖像。操作注意事項:所有受檢者可在免散瞳正常照明條件下進行,對于瞼裂較小或上瞼下垂的受檢者拍攝時采取提拉眼瞼的方式,盡量避免眼瞼遮擋對眼底檢查的影響。在拍攝時囑受檢者向不同的方向注視以獲得不同方向視網膜圖像,避免遺漏病變。每眼采集5張圖片,即1張正位圖片和4張不同眼位(鼻上、鼻下、顳上、顳下)的圖片。每位受檢者選取10張圖像清晰、未被眼瞼遮擋的圖片作為檢查結果。通過眼球轉動可采集220°~240°眼底圖片,檢查完成后由經驗豐富的專業醫師進行解讀,并記錄。拍攝完成后必須封閉好鏡頭,防止灰塵污染。
                  11 眼前節及眼底OCT 
                  11.1 眼前節OCT
                  眼前節OCT是基于眼前節組織結構的不同光學散射性,采用光干涉法進行二維成像和量化分析的影像學檢查手段,可以對角膜、前房、虹膜、前房角、晶狀體等進行成像,為開角型青光眼、閉角型青光眼、圓錐角膜、角膜病變等患者提供重要的診斷依據[37-38]。
                  檢查方法:需使用前段透鏡光學適配器鏡片,準備工作同前,選擇掃描類型、部位、范圍及檢查眼別,掃描過程中,囑受檢者盡量睜大眼睛,不眨眼,檢查者需迅速按下拍攝快門,一眼掃描結束后,受檢者閉眼休息,頭暫時不離開托架,之后再進行另一眼的掃描檢查。
                  11.2 眼底OCT
                  OCT可以提供眼底橫斷面的圖像,用于在檢測青光眼和視網膜病時進行客觀定量測量和定性臨床分析[39]。
                  檢查方法:輸入受檢者信息后,囑受檢者將下頜放在頜托上,睜大眼睛注視儀器內藍色的固視燈,通過儀器上的聚焦旋鈕調整受檢者屈光狀態,調整固視燈,選擇掃描的方式line scan/circlescan/star scan/volum scan,使用手柄,對準眼底反光點向前推進,獲得最佳光學通路,在移動期間,注意尋找最高反射信號,當獲得最佳信號時長按手柄上按鈕,進入拍攝狀態,此時需要觀察屏幕下方圖像,當圖像處于最佳狀態時,可通過手柄上按鈕進行多次拍攝(拍攝過程即已保存圖像)。選擇具有代表性圖像進行打印,最后對結果分析。
                  12 結束語
                  角膜屈光手術是常見的眼科手術之一,術前檢查是非常重要的一步,它有助于確定患者是否適合進行手術,并評估手術的風險和效果。角膜屈光手術術前的眼科視功能和影像學檢查包括了眼球生物學參數測量、角膜地形圖檢查、角膜內皮鏡檢查、雙眼視功能檢查、波前像差檢測、CS及眩光檢查、客觀視覺質量分析、非接觸式眼表綜合分析、角膜生物力學檢查、超廣角眼底成像、眼前節及眼底OCT檢查等。
                  選擇術前檢查項目的原則是確保手術的安全性和有效性,以及減少潛在的并發癥風險。每位受檢者的眼睛情況都是獨特的,所以術前檢查應該是個體化的。醫師應該根據受檢者的眼睛情況和病史選擇相應的檢查項目。在進行術前檢查時,醫師應與患者進行詳細的討論和交流,解釋手術的風險、效果和術后注意事項,醫師應根據其專業經驗和專業知識來制定適合患者的術前檢查計劃。
                  同時需要注意的是,術前檢查項目的選擇可能會因不同的手術方法而有所差異。例如,LASIK和SMILE可能需要略有不同的檢查項目。因此,具體的術前檢查項目應由醫師根據患者情況和選擇的手術方法來確定。
                  形成指南專家組成員: 
                  執筆專家: 
                  邵 毅南昌大學第一附屬醫院
                  李 娟陜西省眼科醫院
                  黎穎莉南方醫科大學珠江醫院
                  俞益豐南昌大學第二附屬醫院
                  胡 亮溫州醫科大學附屬眼視光醫院
                  譚 鋼南華大學附屬第一醫院
                  黃錦海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
                  周 勝中山大學中山眼科中心
                  陳 蔚溫州醫科大學附屬眼視光醫院
                  楊于力陸軍軍醫大學第一附屬醫院
                  遲 瑋中山大學中山眼科中心
                  楊衛華深圳市眼科醫院深圳市眼病防治研究所
                  李植源郴州市第一人民醫院
                  楊文利首都醫科大學附屬北京同仁醫院
                  張 慧昆明醫科大學第一附屬醫院
                  陳新建蘇州大學
                  蘇兆安浙江大學醫學院附屬第二醫院
                  邱坤良汕頭大學·香港中文大學聯合汕頭國際眼科中心
                  宋秀勝湖北省恩施州中心醫院
                  沈 媛蘇州大學附屬理想眼科醫院深圳分院
                  彭 娟廣州醫科大學附屬第二醫院
                  石文卿復旦大學附屬金山醫院
                  易湘龍新疆醫科大學第一附屬醫院
                  參與起草的專家(按姓名拼音排列): 
                  陳 波四川省人民醫院
                  陳景堯昆明醫科大學附屬延安醫院
                  陳 俊江西中醫藥大學
                  陳 序荷蘭馬斯特里赫特大學
                  成 喆長沙愛爾眼科醫院
                  鄧宏偉暨南大學附屬深圳眼科醫院
                  葛倩敏南昌大學第一附屬醫院
                  耿志鑫天津視達佳科技有限公司
                  鞏倩文溫州醫科大學附屬眼視光醫院
                  何 媛西安醫學院第二附屬醫院
                  胡瑾瑜南昌大學第一附屬醫院
                  胡守龍河南省兒童醫院
                  黃彩虹廈門大學眼科研究所
                  黃麗娟福建醫科大學附屬第二醫院
                  黃曉明四川眼科醫院
                  黃永志四川大學華西醫院
                  李柯然南京醫科大學附屬眼科醫院
                  李清堅復旦大學附屬華山醫院
                  李乃洋中山市人民醫院
                  林 松天津醫科大學眼科醫院
                  林志榮廈門大學附屬廈門眼科中心
                  令 倩南昌大學第一附屬醫院
                  劉光輝福建中醫藥大學附屬人民醫院
                  劉琳琳贛南醫學院第一附屬醫院
                  劉秋平南華大學附屬第一醫院
                  劉祖國廈門大學眼科研究所
                  馬 健浙江大學醫學院附屬第二醫院
                  邵婷婷復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院
                  施 策浙江大學醫學院附屬第二醫院
                  蘇 婷武漢大學人民醫院
                  唐麗穎廈門大學附屬中山醫院
                  佟莉楊溫州醫科大學附屬寧波市眼科醫院
                  汪朝陽同濟大學附屬上海市第十人民醫院
                  王海燕陜西省眼科醫院
                  王 賀徐州醫科大學附屬醫院
                  王 燊北京茗視光眼科
                  王曉剛山西省眼科醫院
                  王雪林江西醫專第一附屬醫院
                  王 巖內蒙古醫科大學附屬醫院
                  王延嶺邯鄲市眼科醫院
                  王怡欣英國卡迪夫大學
                  魏 紅南昌大學第一附屬醫院
                  溫 鑫中山大學孫逸仙紀念醫院
                  吳潔麗長沙愛爾眼科醫院
                  吳振凱常德市第一人民醫院
                  楊海軍南昌普瑞眼科醫院
                  楊啟晨四川大學華西醫院
                  楊青華中國人民解放軍總醫院
                  楊 舒昆明市第一醫院
                  楊怡然河南省立眼科醫院
                  姚 勇廣州,斄猪槼毖劭漆t院
                  余 瑤南昌大學第一附屬醫院
                  袁 晴九江市第一人民醫院
                  張 冰杭州市兒童醫院
                  張艷艷溫州醫科大學附屬寧波市眼科醫院
                  張雨晴重慶醫科大學第二附屬醫院
                  張 真廈門大學附屬第一醫院
                  趙 慧上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院
                  鐘 菁中山大學中山眼科中心
                  朱欣悅上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院
                  鄒 潔南昌大學第一附屬醫院
                  利益沖突: 
                  所有作者均聲明不存在利益沖突。本指南的制定未接受任何企業的贊助。
                  指南聲明:
                  所有參與本指南制定的專家均聲明,堅持客觀的立場,以專業知識、研究數據和臨床經驗為依據,經過充分討論,全體專家一致同意后形成本指南,本指南為中國醫藥教育協會眼科影像與智能醫療分會部分專家起草。
                  免責聲明:
                  本指南的內容僅代表參與制定的專家對本指南的指導意見,供臨床醫師參考。盡管專家們進行了廣泛的意見征詢和討論,但仍有不全面之處。本指南所提供的建議并非強制性意見,與本指南不一致的做法并不意味著錯誤或不當。臨床實踐中仍存在諸多問題需要探索,正在進行和未來開展的臨床診療將提供進一步的證據。隨著臨床經驗的積累和治療手段的涌現,未來需要對本指南定期修訂、更新,為受檢者帶來更多臨床獲益。
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